무릎 관절

십자인대파열

정의

무릎 관절(슬관절)에는 전방십자인대, 후방십자인대, 내측부인대 및 외측부인대의 4가지 인대가 있어 무릎의 안정성을 지켜주는 역할을 합니다. 과도한 운동이나 외상으로 십자인대가 찢어지거나 파열된 상태를 십자인대 손상이라고 합니다.

원인

대부분 운동 중 외상에 의해 발생하며, 외부로부터의 충격에 의해 무릎 관절이 뒤틀리며 안쪽, 바깥쪽, 앞쪽으로 심하게 꺾이는 경우 발생합니다. 축구나 스키 등의 운동 중에 빠른 속도로 갑자기 멈추거나 방향을 바꿀 때 상대방 선수와 충돌 시, 점프 후 착지할 때, 교통사고 시 주로 발병합니다.

증상

부분 파열인 경우에는 증상이 심하지 않습니다. 무릎 내부에서 인대가 뚝하고 끊어지는 것을 느낄 수 있고 통증으로 보행이 불가능하기도 합니다. 무릎 내 관절에서 출혈이 생기며 부종과 무릎 주위에 검푸른 멍이 생기기도 합니다. 무릎의 불안정하여 서있거나 내딛을 때 무릎이 지탱하지 못하고 갑자기 구부러지는 증상이 생깁니다.

진단

무릎 관절을 반대측 무릎과 비교하면서 이학적 검사를 하고 무릎 관절의 스트레스 X-Ray 검사, 자기공명영상촬영(MRI)을 시행하여 대부분의 경우 진단됩니다.

치료

십자인대 파열시 초기 치료로는 관절의 안정 또는 휴식을 취하며 냉찜질을 해줍니다. 압박 붕대를 하고 다친 다리를 심장부위보다 올려서 부종을 감소시킵니다. 십자인대가 부분 파열되고 불안정성이 심하지 않으면 근력 강화 훈련, 보조기 착용, 석고 고정 등의 보존적 치료를 할 수 있습니다. 전방 십자인대가 완전히 파열되고 불안정성이 심하면 십자인대 재건 수술을 시행하는데 환자 본인의 슬개건, 반건양건, 박건이나 사체에게 기증받은 아킬레스 건이나 슬개건으로 십자인대 이식술을 시행합니다.

경과

전방십자인대가 파열된 상태에서 오랜 시간이 경과되면 반복되는 관절의 비정상적 전방 전위로 관절 사이에 위치하는 반월상연골이 파열되고, 관절연골이 비정상적으로 마모되어 퇴행성 관절염이 발생하기도 합니다. 수술을 하여 전방 십자인대 재건술을 시행하면 대부분의 환자들이 불안정성을 회복하지만 장기간의 재활 운동이 필요합니다.

반월상연골파열

정의

반월판 연골은 무릎 위아래 관절 사이에 있는 반달 모양의 연골이며, 무릎의 안쪽과 바깥쪽에 하나씩 자리하고 있습니다. 반월판 연골의 기능은 무릎관절을 보호하고 무릎이 받는 충격을 완화해 주고 무릎이 제 기능을 할 수 있도록 하는 역할을 합니다.

원인

젊은 연령의 환자에서 발생하는 반월상 연골판 손상은 대부분 외상의 결과입니다. 대개 무릎에 회전력이 가해질 때 발생하므로 스포츠 운동 중 손상되는 일이 많습니다. 하지만 대부분의 반월상 연골 손상은 중년 이상의 나이에 외상 없이 발생하는데, 이는 일종의 퇴행성 질환입니다. 남자보다 여자에서 흔하며 일상 생활 속에서 무릎에 누적된 부하와 스트레스가 병변의 원인이라고 생각됩니다.
반월상 연골 파열을 조기에 적절한 방법으로 치료하지 않으면, 퇴행성 관절염과 같은 더 심하고 치료가 어려운 병으로 진행되는 경우가 종종 있습니다.

퇴행성 관절염

정의

연골은 뼈를 덮고 있으면서 뼈끼리 긁히면서 생길 수 있는 염증을 막아주는 매끈한 구조물입니다. 그래서 갑작스런 충격을 받거나 나이가 들면서 연골 마모가 진행되면 무릎 속 염증이 증가하게 되어 관절 속이 붓고 아파지는 병입니다. 신체 관절 어디에나 생길 수 있지만 무릎에 가장 흔히 생깁니다. 증상은 연골 상태와 밀접한 관련이 있어 마모 정도에 따라 퇴행성 관절염을 1기부터 4기까지 구분을 하고 있으며 치료 방법들도 달리 적용되고있습니다.

치료

현재까지는 골관절염의 손상된 연골을 완전히 정상화시키는 치료법은 없습니다. 하지만, 증상을 완화시킬 수 있는 많은 방법들이 있고 적절히 치료하면 골관절염의 악화를 예방하고, 지연시킴으로써 안락한 생활을 할 수 있습니다. 치료에는 약물요법, 물리요법, 수술치료가 있습니다.

약물요법으로는 단순히 통증을 완화하기 위한 진통제를 사용하기도 하며 관절이 붓고 심한 경우에는 비스테로이드계 소염제를 사용하기도 합니다. 약물은 관절의 염증을 완화시키는 효과를 발휘하므로 통증과 뻣뻣함을 완화시켜 주고, 편안하고 정상적인 생활을 유지하는 데 큰 도움이 되며 운동치료를 잘 하도록 도와줍니다. 관절 내 주사에는 스테로이드 주사를 간혹 사용하기도 하지만 오히려 관절 손상을 촉진할 수도 있기 때문에 극히 제한적으로 사용해야 합니다.

연골 성분 제제인 하이아루론산(hyaluronic acid)을 관절 내로 주입하는 치료가 최근 소개되고 있으며 여러 임상 연구에서도 긍정적 결과가 보고 되고 있습니다. 약물치료와 더불어 물리치료를 시행하는 것은 증상 완화에 큰 도움이 되고 있습니다. 그리고 관절 주위의 근육을 강화시키는 것은 증상을 완화시킬 뿐만 아니라 골관절염의 악화를 방지하는 데에도 매우 중요합니다. 따라서 약물 복용에만 의존하는 것보다는 물리치료를 병행해야만 최선의 효과를 기대할 수 있습니다. 이상의 방법으로도 큰 효과를 거두지 못하면 수술적 치료를 고려할 수 있습니다. 관절염이 많이 진행된 상태가 아니면 관절경을 이용하기도 하고 비교적 활동적인 사람에게는 뼈의 모양을 올바르게 해 주는 절골술을 시행하기도 합니다. 이 밖에 관절 연골을 이식해 줄 수도 있지만 이식술은 국소적인 영역에 이상이 있을 때만 시행하는 것이기 때문에 연골의 마모가 넓게 퍼져 있는 퇴행성 관절염에는 해당이 되지 않는 경우가 많습니다. 관절염이 매우 심해서 여타의 방법으로도 나을 가능성이 없을 때는 인공관절 수술을 고려할 수 있습니다.

어깨 관절

어깨 탈구

정의

팔뼈와 날개뼈의 관계가 정상적인 위치를 벗어나는 경우를 말합니다.

원인

주로 외부의 충격으로 일어나게 되나 선천적으로 어깨 관절을 잡아주는 연부조직이 약해서 빠지는 사람도 있습니다.

증상

심한 통증을 동반하게 되며 주로 팔뼈가 날개뼈 앞쪽으로 빠지는 전방탈구가 흔합니다. 선천적으로 어깨 관절을 잡아주는 연부조직이 약한 환자들은 여러 방향으로 빠지는 다방향성 탈구 증상을 보이게 됩니다.

회전근개 파열

정의

날개뼈와 팔뼈를 연결해주고 팔을 회전시켜주며 어깨 관절의 안정성에 기여하는 네가지 근육의 일부 혹은 전부가 질병 혹은 외상에 의해 찢어진 상태를 말합니다.

오십견

정의

만성 견관절 통증과 운동장애를 일으키는 가장 흔한 질환의 하나로 전체 인구의 약 2%에서 유발되는 것으로 되어 있습니다. 이차적 동결견을 제외하면 특별한 원인 없이 통증이 동반된 수동 및 능동 운동 장애를 가져오는 질환이 유착성 견관절염이며 이를 흔히 오십견이라고 부르고 있습니다.

원인

원인에 따라 내인성과 외인성으로 나눌 수 있습니다. 하나는 특발성이며 다른 하나는 이차성으로 전신 질환이 있거나, 어깨 자체에 질환으로 인해 견관절 강직이 생기든지, 아니면 경추 주위의 병변으로 인해 올 수 있는 강직 등을 들 수 있습니다. 골절, 탈구 등 외상성과 수술후 합병증으로 인해 오게 되는 견관절 강직은 유착성 관절낭염과는 별도로 구분되어야 합니다.

석회성 건염

정의

이 질환은 견봉하 점액낭에 생기는 것이 아니고 회전근 개 내에 생기는 것이며 저절로 흡수되는 경향이 있을 뿐 아니라 회전근 개도 재생되는 건염으로 활동성이고 세포 매체 과정을 거치는 질환입니다.

원인

퇴행성 변화에 따른 질환 또는 회전근 개 내의 국소적인 혈류장애로 인한 것이라는 설이 있습니다. 석회기가 되면서 석회결정이 침착하여 방사선 사진상 보이게 되며 육안으로는 백목가루 같은 침전물을 관찰할 수 있습니다. 산소 부족이 계속되며 침착물로 인한 충돌을 야기시켜 통증이 유발될 수 있습니다.

족근 및 족부 관절

고관절

무혈성괴사

정의

뼈로 가는 혈액 공급의 차단으로 인해 발생하는 통증성 질환을 뜻하며, 혈액 공급 차단으로 골세포 괴사가 일어나기 때문에 결국에는 관절의 파괴로 진행하는 병입니다. 모든 관절에서 발생할 수 있지만 특히 고관절에서 흔하게 발생합니다.

원인

고관절 골괴사증은 대퇴골두로의 혈액 공급이 차단되었을 때 발생하게 되며, 대퇴 골두로의 적절한 혈액 공급이 없을 경우, 대퇴 골두의 괴사 및 붕괴가 진행되게 됩니다. 따라서 관절 연골도 일그러지게 되며, 이는 결국 관절염으로 진행합니다. 혈류 공급의 부족을 유발하는 정확한 원인을 알 수는 없지만, 병을 유발할 수 있는 몇 가지 위험 요소들은 아래와 같습니다.

• 외상 : 고관절 탈구, 고관절부 골절 및 대퇴 골두의 혈액 순환에 영향을 줄 수 있는 각종 손상 알코올 과다복용
• 스테로이드 : 천식, 류마티스 관절염, 전신성 홍반성 낭창 등의 질환들은 스테로이드가 치료제로 사용되며, 스테로이드가 골괴사를 유발하는 정확한 기전은 알 수 없으나, 장기간의 스테로이드 사용이 골괴사와 연관이 있습니다.
• 그 밖의 내과적 질환들: 잠수병, 겸상적혈구 빈혈증, 골수 증식성 질환, Gaucher병, 전신성 홍반성 낭창, 크론씨 병, 동맥 색전증, 혈전, 정맥염 등이 골괴사와 연관이 있습니다.

증상

골괴사는 단계 별로 진행합니다. 고관절 통증은 전형적인 첫 증상으로, 사타구니와 엉덩이에서의 묵직한 박동성 통증이 발생하며, 질병이 진행하면서, 병변 측 엉덩이로 서 있거나 무게를 지탱하기가 어렵고 고관절을 움직일 때 통증이 발생합니다. 수 개월에서부터 수 년동안 병의 진행 과정은 다양하게 나타납니다. 조기 치료를 시행하는 경우에 경과가 좋으므로, 조기진단이 중요합니다.

진단

방사선학적 검사는 진단 확진에 도움이 됩니다. 엑스선 검사는 뼈와 같이 단단한 구조물을 보여주며, 대퇴 골두의 붕괴가 있는지 여부와 그 정도의 확인을 위해 촬영합니다. MRI는 방사선 검사(X-ray)에서 보이지 않을 수도 있는 조기 골 변화를 확인할 수 있으며, 증상이 발생하지 않은 조기 골괴사의 진단에 도움이 되기도 합니다. 

치료

방사선학적 검사는 진단 확진에 도움이 됩니다. 엑스선 검사는 뼈와 같이 단단한 구조물을 보여주며, 대퇴 골두의 붕괴가 있는지 여부와 그 정도의 확인을 위해 촬영합니다. MRI는 방사선 검사(X-ray)에서 보이지 않을 수도 있는 조기 골 변화를 확인할 수 있으며, 증상이 발생하지 않은 조기 골괴사의 진단에 도움이 되기도 합니다. 

약물 치료 및 목발 사용 등 비수술적 치료가 통증 경감 및 병의 진행을 늦출 수는 있으나, 가장 효과적인 치료 방법은 수술입니다. 아주 초기에 발생한 골괴사 환자에서는 관절 보존 시술이 추천됩니다.

• 중심부 감압술
  대퇴 골두에 드릴을 이용하여 하나의 큰 구멍 또는 여러 개의 작은 구멍을 뜷어 뼈의 압력을 줄이고 새로운 혈관을 생성시켜 고관절에 영양 공급을 시키는 방법입니다. 고관절의 골괴사가 조기에 발견된 경우, 중심부 감압술을 통해서 대퇴 골두의 붕괴 및 관절염 진행을 예방하는 효과를 얻을 수 있습니다. 중심부 감압술은 건강한 고관절 뼈와 연골의 재생을 위해 종종 골이식과 같이 시행하는데, 골이식이란 건강한 골조직을 몸의 다른 부위에 이동시키는 것을 의미합니다. 오늘날에는 많은 골이식 옵션이 사용되며, 표준화된 방법은 자신의 몸의 한 부분에서 뼈조직을 추출한 다음, 몸의 다른 부위로 이동시키는 것으로 이러한 형태를 자가골 이식이라 합니다. 동종골 이식을 할 수도 있는데 골 은행을 통해서 기부자나 사체에서 얻은 뼈를 사용하기도 하고, 오늘날에는 여러 가지 다양한 합성 뼈도 사용되고 있습니다.
• 혈관 부착 비골 이식술
  혈액 공급이 되고 있는 비골의 골 일부를 채취한 후 대퇴 경부 및 골두에 이식하는 방법으로, 골괴사가 발생한 부분에 동맥 및 정맥이 재연결되는 데 도움이 됩니다.
• 대퇴골 절골술
  전자간 회전절골술과 원형 내반절골술이 있으며, 대퇴골두를 전방 또는 후방으로 회전시키거나 내반시켜서 괴사된 부위를 멀리 보내고 건강한 뼈와 연골이 체중을 지탱하는 부하 부위에 오게 하는 방법입니다. 수술 후 하지가 짧아지거나 다리를 절게 되는 경우가 있고 실패할 경우 인공관절 치환술 과정이 어려워질 수도 있습니다.
• 고관절 전치환술
  골괴사가 진행되어 골두 붕괴가 진행되었다면 가장 효과적인 치료는 고관절 전치환술이며, 손상 받은 연골 및 뼈를 인공 삽입물로 교체하는 것을 말합니다. 고관절 전치환술은 환자의 90~95%에서 통증 경감 및 기능회복을 가져오며, 가장 효과적인 수술적 치료방법으로 알려져 있습니다.
  * Case 사진 요함.

퇴행성 관절염

정의

고관절의 경우 퇴행성 관절염의 빈도가 슬관절이나 요추부에 비해 상당히 떨어집니다. 특히 우리나라의 경우 원발성 퇴행성 고관절염의 빈도는 극히 낮습니다. 그러나 발달성 고관절 이형성증, 선천성 혹은 발달성 내반고, 대퇴 골두 골단 분리중, 화농성 혹은 결핵성 고관절염, Legg-Calve-Perthes병, 대퇴 골두 무혈성 괴사, 외상성 변형 등에 의한 속발성 퇴행성 고관절염은 비교적 흔합니다.

증상

아침에 일어났을 때, 사타구니, 엉덩이, 대퇴부 등에 불편감, 뻑뻑한 느낌이 드는 것이 첫 증상일 수 있습니다. 활동 시 통증이 발생하다가, 휴식을 취하면 호전되는 양상을 보일 수도 있습니다. 고관절의 골관절염에 대해 적절한 치료를 받지 않을 경우, 휴식을 취하더라도 통증이 호전되지 않는 상태까지 악화될 수 있으며, 고관절 구축 및 염증이 악화되고, 골극이 관절의 가장자리에 생길 수 있습니다. 연골이 완전히 닳아 없어지면, 뼈와 뼈가 직접 닿게 됩니다. 이럴 경우 관절 운동시 통증을 발생시킬 수 있고 고관절 회전, 굴곡, 신전이 제한될 수 있으며, 통증을 피하기 위해 관절을 덜 움직이게 된다면, 관절을 조절하는 근육이 약해지고, 절뚝거리게 될 수도 있습니다.

방사선 소견: 절 간격이 좁아지고 연골하 경화, 골극형성, 골낭종 형성 등 퇴행성 관절염의 특징적 소견이 모두 나타납니다. 속발성의 경우는 선행 질환에 따라 그 질환 특유의 소견이 동반됩니다.
* case 사진 요함.

치료

골관절염의 결과는 되돌릴 수 없지만, 초기의 비수술적 치료가 관절통이나 장애를 피하는데 도움을 줄 것이고, 질병의 진행을 느리게 해줍니다. 관절 상태가 이미 심각한 경우라면 수술적 치료를 고려해야 합니다.

• 비수술적 치료
  초기 단계의 골관절염이라면, 처음 치료는 다음과 같은 과정들을 고려합니다.
  • 고관절의 과도한 사용 금지 및 휴식
  • 수영, 수중 에어로빅, 사이클링과 같은 완만하고, 규칙적인 물리치료 프로그램 운동이 관절의 기능을 유지시키고, 관절 운동범위와 관절의 힘을 증강시킵니다.
  • 소염진통제로 통증을 경감시킵니다.
  • 뚱뚱하다면 체중을 감량하고 질병이 진행된다면 지팡이를 사용하는 것도 도움이 됩니다. 
• 수술적 치료
  진행된 골관절염이라면, 고관절의 휴식을 취하더라도 통증이 지속될 수 있습니다. 속발성인 경우 일단 증상이 나타나면 보존적 치료를 해도 급속히 악화되는 것이 보통으로, 선행 병변을 고려하여 교정 수술로 병의 진행을 완화시킬 수 있다면 조기에 수술적 치료를 하는 것이 바람직합니다.
  
  수술적 치료는 크게 원래의 관절을 살리는 방법과 포기하는 방법의 두 가지가 있습니다. 원래의 관절을 살리는 방법으로는 골극 절제 및 골 낭종 소파술, 근 유리술 등이 있으나 현재는 거의 사용되지 않는 방법이며, 현재 사용되는 방법으로는 대퇴 근위부 절골술, 골반 절골술 등이 있습니다.
  
  대퇴골 근위부 혹은 골반 절골술은 골두나 비구의 위치를 바꾸어 체중 부하 면적을 넓히거나 비교적 건강한 관절 연골이 새로운 체중 부하면이 되도록 바꾸어 주어, 통증을 줄이고 변형을 교정함과 동시에, 퇴행성 변화의 진행을 막거나 늦추기 위한 목적으로 시행합니다. 따라서 퇴행성 변화가 생기기 이전에 예방적으로 시행 하는 것이 이상적이나, 어느 정도의 퇴행성 변화가 있더라도 인공 관절 치환술을 늦추기 위하여 시행할 수 있습니다, 절골술의 위치를 정하는 것은 주된 병변이 어디에 있는 가에 의해 결정하는 것이 이론적으로 타당합니다. 예를 들면, 발달성 내반 고의 경우는 대퇴 근위부 절골술을, 비구 이형성증의 경우는 골반 절골술을 시행하게 되는 것이 보통입니다. 그러나 필요한 경우 양측의 절골술을 모두 시행할 수도 있습니다.
  
  대퇴 근위부 절골술은, 대퇴골 근위부에서 골을 절단한 후, 내반 혹은 외반 위치로 고정하는데 필요에 따라 굴곡 혹은 신전, 내외회전을 가미하게 됩니다. 어떤 위치의 절골술을 시행할 것인가는 수술 전 방사선 검사를 통해 비구-골두 간의 관계가 가장 좋은 위치를 찾아서 결정합니다.골반 절골술은 골반 골에서 절골하여 비구의 위치를 바꾸거나 골반 골을 전위시켜 골두의 체중 부하 면적을 늘려주는 수술입니다. 비구의 방향이나 위치를 바꾸어 골두-비구 간의 접촉면을 넓혀주는 수술로는 Ganz의 비구 주위 절골술, Ninomiya의 회전 비구 절골술 등이 있습니다. 절골한 골반골을 전위시켜 골두를 덮어주는 수술로는 Chiari 절골술이 있습니다. 이 절골술은 다른 절골술과는 달리 골두-비구간의 위치는 바꾸지 않고 단지 골두의 체중 부하 면적만을 증가시켜 주는 수술로, 골두나 비구의 변형이 심하여 어떤 위치에서도 골두-비구간의 관계가 좋지 않은 경우에 좋은 선택이 될 수 있습니다.
  원래의 관절을 포기하는 방법으로는 관절 고정술과 인공관절 치환술이 있습니다. 관절 고정술은 통증을 확실히 없앨 수 있고 안정성이 뛰어난 장점이 있으나, 관절 운동이 없어져 허리 아래쪽이나 반대측 고관절, 같은 쪽 무릎 등에 부담을 가중시키게 됩니다. 따라서 양측 고관절이 모두 이환되었거나 요천추부나 같은 쪽 무릎에 심각한 병변이 있는 경우에는 시행하기 곤란합니다.
  
  젊은 남자와 같이 높은 활동성을 요하는 경우에는, 인공 관절 치환술이 상당히 발달한 현재에도 좋은 치료 방법이 될 수 있습니다. 진행된 퇴행성 관절염의 경우 비구와 골두가 동시에 손상되어 있으므로 비구와 골두를 모두 바꾸어주는 고관절 전치환술이 가장 보편적으로 사용되는 방법입니다.
  
  수술 후 재활은 고관절의 유연성을 회복시키고, 근육 기능 회복에 중요합니다.

일과성 고관절 활액막염

정의

주로 소아기에 많이 나타나는 일과성고관절활액막염입니다. 대개 3~12세 사이의 소아에게 많이 생기고, 여아보다는 남아에게 많이 생기는 질병입니다. 관절을 움직일 때 부드럽게 움직일 수 있도록 활액이라는 것이 있습니다. 이것은 관절의 윤활유 역할을 해서 관절을 부드럽게 움직이게 합니다. 고관절의 활액막에 염증이 생겨 통증이 나타나는 것이 일과성고관절활액막염입니다. 특별한 치료가 없이 침상 안정만으로도 통증이 사라지기 때문에 '일과성' 이라는 말이 붙은 것입니다.

원인

정확한 원인은 밝혀진 것이 없습니다. 하지만 많은 수의 일과성고관절활액막염은 중이염이나 감기 등을 앓고 난 후에 생기는 것으로 알려져 있습니다. 또한 알러지성 과민증이나 외상도 관계가 있는 것으로 생각됩니다.

증상

주로 고관절이나 서혜부 부위의 통증을 호소합니다. 다리가 아프다며 잘 걷지 않고 걸을 때에 절기도 합니다. 감기나 중이염을 앓고 난 후 통증이 있을 수 있고 가벼운 외상 후에 통증이 있기도 합니다. 통증이 다 있는 것은 아니며 없거나 약간 있기도 합니다. 고관절의 운동에 제한이 있어 다리를 벌리거나 안쪽, 바깥쪽으로 돌리기가 힘들기도 합니다. 경우에 따라 미열이 있을 수도 있습니다.

진단

일과성고관절활액막염의 진단 시 필요한 검사는 혈액검사, X-ray, 초음파 검사입니다. 혈액검사로 염증 수치를 검사하고 X-ray로 이상 소견이 있는지 확인합니다. 심한 경우가 아니면 혈액검사와 X-ray상 이상 소견이 발견되지 않을 수 있습니다. 염증으로 인해 관절막안에 삼출액이 고인 경우 초음파나 MRI로 확인합니다. 이 질환은 보통 수주 내에 회복되기 때문에 심각한 것은 아니나 비슷한 증상을 보이는 다른 소아기 고관절 질환(예:골수염, 소아기 대퇴골두 무혈성 괴사증, 결핵성 관절염, 골종양 등)과 감별하는 것이 중요합니다.

치료

가장 중요한 것이 침상안정입니다. 통증이 없어질 때까지 체중 부하를 하지 않고 침상에서 안정하는 것입니다. 또 통증이 없어진 후에도 재발방지를 위해 약 1~2주 정도는 심하게 걷거나 뛰는 것을 삼가는 것이 좋습니다. 통증 완화를 위해 비스테로이드성 진통제를 복용하기도 합니다.